保險索償投訴 半涉住院醫保

【星島日報報道】保險索償投訴局去年接獲六百四十七宗新個案，較一四年增加百分之七；審結個案主要涉及「保單條款的詮釋」及「不保事項」等糾紛，當中五成屬住院、醫療保險，其次為佔兩成的旅遊保險。其中最高賠償為二十五萬八千元，涉及一名十四個月大女嬰的住院醫療費用；亦有內地居民獲保險公司發放「通融款項」，賠償近四千港元住院費用。 女嬰須證後天病始獲賠償 保險索償投訴局去年處理共七百二十八宗投訴個案，除了二百八十四宗超出投訴局的職權範圍外，其餘審結三百三十三宗，超過四成涉及保單條款的詮釋糾紛，不保事項及沒有披露事實亦各佔約兩成。 已審結的個案中，五十三宗經秘書處調停雙方和解；四十九宗則交由投訴委員會審理，結果兩宗索償得直，另有一宗經建議後獲通融處理。 得直個案中最高賠償二十五萬八千元，涉及一名十四個月大女嬰，因患上反覆性尿道感染和膀胱輸尿管返流，三次入院接受治療。保險公司從醫學文獻認為此病一般屬先天性，屬保單不受保項目。經投委會調查發現，受保人主診醫生指女嬰病情於一歲後才出現，並非先天性疾病，裁定需賠償女嬰三次住院等醫療費用。 另一得直個案涉及三千多元個人意外醫療賠償，投訴人搬重物時扭傷右手肘，但保險公司按保單條款「意外受傷」的定義，認為投訴人身體沒有「明顯瘀痕或傷口」。投委會考慮相關證據及整體情況後，相信投訴人的確是由意外造成傷患，故作出凌駕保險合約條款的裁決。 內地人獲發放「通融款項」 去年亦有內地居民獲保險公司發放「通融款項」賠償近四千港元。該內地居民留港期間發燒、頭痛及出疹，入住公立醫院一天並接受血液檢查及藥物治療。由於受保人並非本港居民，醫管局收她取四千六百八十港元作為一天的住院費用，但保險公司只發放一天的住房及膳食費用，合共八百港元。投訴委員會認為個案特殊，建議保險公司酌情發放「通融款項」。 投訴局自一三年五月起接受內地人提出與保險索償相關的投訴，個案由首年六宗增至一四的十八宗，去年增至三十宗，增幅六成六，主要涉及人壽、危疾及住院保險。投訴局相信個案會持續上升。記者 胡康泰 要聞